KALA I

No	Jam	Dx. Kep	Tujuan	Intervensi	Implementasi	Evaluasi
1	30-11-2004 08.00	Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.	Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak mengejan sebelum waktunya.	1. Managemen nyeri Ø  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ø  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Ø  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Ø  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Ø  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Ø  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Ø  Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu 4.        Edukasi : proses penyakit Ø  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Ø  Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi 5. Manajemen medikasi Ø  Berikan analgetik sesuai program Ø  Evaluasi keefektifan analgetik Ø  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan	08.00 Ø  Mengkaji nyeri klien: PQRST. Ø  Mengatur lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, menyalakan kipas angin, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering. 10.00 Ø  Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul. Ø  Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring. Ø  Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan. 11.00 Ø  Menganjurkan keluarga untuk melakukan masase dan selalu berada di dekat ibu. 19. 00 Ø  Melakukan pengkajian nyeri. Ø  Menyarankan ibu melakukan nafas dalam ketika his.	Jam 19.00 Subyektif : Ø  Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ø  Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Obyektif Ø  Ekspresi  meringis menahan sakit. Ø  Tampak gelisah. Ø  Mampu melakukan nafas dalam ketika timbul his. Ø  Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. Ø  Sering mengubah posisi tidur. Ø  Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 oC. Assesment Rasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya. Planing Ø  Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum waktunya. Ø  Dampingi ibu sampai pembukaan lengkap. Ø  Evaluasi nyeri his.
2.	10.00	Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.	Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam Kriteria: Ibu tampak rileks. Menyatakan kecemasan berkurang.	1.    Reduksi cemas Ø  Lakukan pengkajian cemas ibu. Ø  Tentukan derajat cemas ibu. Ø  Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan. Ø  Jaga hak privasi ibu dalam persalinan. Ø  Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. Ø  Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. Ø  Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan. Ø  Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.	10.00 Ø Mengkaji kecemasanm ibu dan keluarga. Ø Menentukan derajat cemas. Ø Mengurangi factor eksternal penyebab cemas: Menjaga ketenangan ruangan, menjaga kebersihan ruangan. Ø Menjaga privasi ibu: Menutup tempat tidur ibu dengan gorden, menggunakan selimut setiap tindakan observasi his dan pemeriksaan dalam dilakukan. 11.00 Ø Menganjurkan ibu untuk melakukan nafas dalam setiap merasa tidak tenang, menganjurkan untuk berbicara jika his tidak muncul. Ø Menganjurkan suami untuk menunggui ibu dan mengajaknya bicara atau bercerita.	11.00 Subjektif Ø Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan. Objektif Ø Wajah ibu tampak rileks ketika tidak ada his. Ø Tampak bercakap-cakap dengan suaminya. Ø Tanda vital: TD: 150/90 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,1 oC. Assesment Ø Kecemasan teratasi sebagain. Planing Ø Dampingi ibu sampai melahirkan. Ø Berikan support kepada ibu dengan amendengarkan keluhan ibu.
3.	18.00	Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.	Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan  menunjukkan kontrol terhadap infeksi. Kriteria: Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.	1.        Kontrol infeksi Ø Terapkan pencegahan universal Ø Berikan hygiene yang baik. 2.        Proteksi infeksi Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Ø  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Ø  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam. Ø  Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan 3.        Monitor tanda vital Ø  Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.        Managemen lingkungan Ø  Batasi pengunjung yang sedang demam Ø  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.        Managemen eliminasi urine Ø  Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 6.        Pendidikan kesehatan Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 7.        Administrasi medikasi Ø  Berikan antibiotik sesuai program	18.00 Ø Mengukur tanda vital. Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Ø Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam. Ø Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui 19.00 Ø Mengukur tanda vital. Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Ø Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.	19.00 Subjektif Ø Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah. Objektif Ø Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 oC. Ø Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Assessment Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi Planning Ø Pertahankan kesterilan saat melakukan tindakan. Ø Pantau tanda-tanda infeksi. Ø Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.